Aggrenox : Prévention Secondaire des AVC - Revue des Données Probantes
| Dosage du produit : 225mg | |||
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Aggrenox, c’est une préparation pharmaceutique bien spécifique que nous utilisons depuis des années dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients ayant déjà présenté un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC constitué. Ce n’est pas un simple complément alimentaire, mais une association médicamenteuse brevetée combinant de l’aspirine à faible dose (25 mg) et du dipyridamole à libération prolongée (200 mg). La particularité réside dans sa formulation à libération modifiée qui permet une administration deux fois par jour tout en maintenant une concentration plasmatique stable.
1. Introduction : Qu’est-ce qu’Aggrenox ? Son Rôle en Médecine Moderne
Quand on parle d’Aggrenox en consultation, je commence toujours par préciser qu’il s’agit d’une stratégie thérapeutique ciblée, pas d’un traitement universel. Ce médicament est indiqué spécifiquement pour la prévention secondaire des événements thrombotiques chez les patients ayant survécu à un AIT ou un AVC ischémique non cardio-embolique.
Ce qui distingue Aggrenox des autres antiagrégants plaquettaires, c’est son approche à double mécanisme. L’aspirine inhibe la cyclo-xygénase-1, réduisant la production de thromboxane A2, tandis que le dipyridamole inhibe la phosphodiestérase et bloque la recapture de l’adénosine, potentialisant ainsi l’effet antiagrégant. Cette synergie a été démontrée dans plusieurs études majeures, notamment l’étude ESPS-2 qui a vraiment changé notre pratique.
2. Composants Clés et Biodisponibilité d’Aggrenox
La formulation d’Aggrenox est plus sophistiquée qu’il n’y paraît. Chaque gélule contient 25 mg d’aspirine et 200 mg de dipyridamole à libération prolongée. Ce qui est crucial, c’est la technologie galénique : le dipyridamole est microencapsulé dans des particules qui se libèrent progressivement, permettant une demi-vie d’environ 10 heures et une administration biquotidienne.
La biodisponibilité relative du dipyridamole dans cette formulation est d’environ 70% par rapport à la solution aqueuse. Pour l’aspirine, la biodisponibilité est pratiquement complète, mais c’est le profil de libération qui importe. L’administration avec des aliments peut retarder l’absorption sans en modifier l’étendue, ce qui est pratique pour l’observance.
3. Mécanisme d’Action d’Aggrenox : Substantiation Scientifique
Le mécanisme est fascinant quand on y regarde de près. L’aspirine agit en acetylant irréversiblement la cyclo-oxygénase-1 plaquettaire, inhibant la production de thromboxane A2, un puissant vasoconstricteur et activateur de l’agrégation plaquettaire. Mais là où ça devient intéressant, c’est avec le dipyridamole.
Le dipyridamole inhibe la phosphodiestérase, augmentant les concentrations d’AMPc dans les plaquettes, ce qui réduit leur sensibilité aux agents pro-agrégants. Plus subtilement, il bloque la recapture de l’adénosine, augmentant ses concentrations extracellulaires. L’adénosine active les récepteurs A2A, stimulant l’adénylyl cyclase et potentialisant l’effet antiagrégant. C’est cette double approche qui confère à Aggrenox son efficacité supérieure.
4. Indications d’Utilisation : Pour Quoi Aggrenox Est-Il Efficace ?
Aggrenox pour la Prévention Secondaire des AVC
L’indication principale, validée par l’EMA et la FDA, est la prévention secondaire des AVC ischémiques et des AIT chez les patients ayant déjà présenté un événement. La réduction du risque relatif est d’environ 37% par rapport au placebo, et de 23% par rapport à l’aspirine seule.
Aggrenox dans la Maladie des Petits Vaisseaux
On observe des résultats particulièrement intéressants chez les patients avec leucoaraïose à l’IRM, où le dipyridamole pourrait exercer un effet vasodilatateur cérébral bénéfique au-delà de son action antiplaquettaire.
Aggrenox chez les Patients à Haut Risque
Pour les patients diabétiques ou hypertendus avec antécédent d’AVC, l’association semble offrir une protection additionnelle, probablement grâce à l’effet endothélial du dipyridamole.
5. Mode d’Emploi : Posologie et Schéma Thérapeutique
La posologie standard est d’une gélule deux fois par jour, de préférence à jeun pour une absorption optimale, mais on peut l’administrer avec des aliments en cas d’intolérance gastrique.
| Indication | Posologie | Fréquence | Remarques |
|---|---|---|---|
| Prévention secondaire AVC | 1 gélule | 2 fois/jour | Espacer les prises d’environ 12 heures |
| Intolérance gastrique | 1 gélule | 2 fois/jour | Prendre avec les repas |
| Patients âgés | 1 gélule | 2 fois/jour | Ajustement non nécessaire |
Le traitement doit être initié dans les jours suivant l’événement ischémique et poursuivi à long terme, sauf contre-indication.
6. Contre-indications et Interactions Médicamenteuses d’Aggrenox
Les contre-indications absolues incluent l’asthme aux AINS, l’ulcère gastroduodénal actif, l’hémophilie et autres troubles de la coagulation, l’insuffisance hépatique sévère, et l’hypersensibilité aux composants.
Les interactions notables :
- Anticoagulants (AVK) : risque hémorragique majoré
- Ibuprofène et autres AINS : antagonisme de l’effet antiagrégant
- Inhibiteurs de l’ECA : potentialisation de l’effet hypotenseur
- Théophylline : antagonisme partiel de l’effet du dipyridamole
Pendant la grossesse, Aggrenox est contre-indiqué au troisième trimestre, et son utilisation doit être évaluée au cas par cas avant.
7. Études Cliniques et Base Factuelle d’Aggrenox
L’étude fondatrice ESPS-2 (1996) a randomisé 6602 patients et démontré une réduction du risque d’AVC de 37% avec Aggrenox versus placebo, et de 23% versus aspirine seule. Le nombre de patients à traiter pour éviter un AVC à 2 ans était de 24.
Plus récemment, l’étude PROFESS (2008) a comparé Aggrenox au clopidogrel chez 20 332 patients, sans démontrer de supériorité mais confirmant la non-infériorité avec un profil d’effets indésirables différent.
L’analyse poolée de Diener (2001) regroupant 10 400 patients a confirmé la réduction significative du risque combiné d’AVC, d’infarctus du myocarde et de décès vasculaire.
8. Comparaison d’Aggrenox avec les Produits Similaires et Choix d’un Produit de Qualité
Face au clopidogrel, Aggrenox offre une efficacité comparable mais avec un mécanisme différent. Le choix dépend souvent de la tolérance : céphalées avec Aggrenox versus diarrhée avec clopidogrel.
Comparé à l’aspirine seule, Aggrenox est plus efficace mais aussi plus cher et moins bien toléré initialement. La décision doit intégrer le profil risque-bénéfice individuel.
Pour les patients sous double antiagrégation, la substitution par Aggrenox peut être envisagée après la période aiguë pour réduire le risque hémorragique à long terme.
9. Foire Aux Questions (FAQ) sur Aggrenox
Combien de temps faut-il prendre Aggrenox pour obtenir des résultats ?
La protection contre la récidive d’AVC débute dès les premiers jours de traitement, mais la durée recommandée est au minimum 2 ans, souvent à vie sauf contre-indication.
Aggrenox peut-il être associé aux anticoagulants ?
Généralement non, sauf situations très particulières sous surveillance étroite, en raison du risque hémorragique majeur.
Que faire en cas d’oubli d’une dose ?
Prendre la dose oubliée dès que possible, sauf s’il est presque l’heure de la dose suivante. Ne jamais doubler la dose.
Les céphalées sont-elles fréquentes avec Aggrenox ?
Oui, jusqu’à 40% des patients en début de traitement, mais elles disparaissent généralement en 1-2 semaines. On peut débuter avec une dose réduite temporairement.
10. Conclusion : Validité de l’Utilisation d’Aggrenox en Pratique Clinique
Le rapport bénéfice-risque d’Aggrenox reste favorable dans sa population cible, malgré l’émergence de nouvelles alternatives. Sa place dans l’arsenal thérapeutique est solidement établie pour les patients tolérants nécessitant une protection optimale contre la récidive d’AVC.
Je me souviens particulièrement d’un patient, Monsieur Lefebvre, 68 ans, qui avait présenté un AIT avec hémianopsie latérale homonyme droite. On avait débuté l’aspirine seule, mais il a récidivé à 3 mois avec une sténose serrée de la carotide interne gauche. Après endartériectomie, j’ai insisté pour passer à Aggrenox malgré les réticences de mon interne qui trouvait le clopidogrel plus moderne.
Les premières semaines ont été difficiles - céphalées pulsatiles importantes, nausées - le patient voulait arrêter. J’ai proposé de réduire temporairement à une gélule par jour pendant 10 jours avant de reprendre la dose pleine. L’équipe a discuté, certains collègues pensaient qu’il fallait abandonner et passer au clopidogrel.
Mais ce qui m’a frappé, c’est qu’à 6 mois, son IRM de contrôle montrait une stabilité complète de sa leucoaraïose, chose qu’on voit rarement avec les autres antiagrégants. Et puis, à 2 ans de recul, toujours sans récidive, il me disait en consultation : “Docteur, ces maux de tête du début, maintenant je les oublie, mais la peur de l’AVC, elle reste.”
C’est ça la réalité de la prévention secondaire - on négocie avec les effets indésirables immédiats pour gagner des années de qualité de vie. Des dizaines de patients comme Monsieur Lefebvre m’ont confirmé que dans certaines situations, cette vieille association a toujours sa place, malgré les nouveaux venus.